2010美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南解读 0

2010美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南解读
自2005年以来，复苏科学取得了许多进展。此次公布的指南正是在这些新进展的基础上经全球专家们严密讨论后所修订的。
 

单人心肺复苏时，对所有年龄的患者按压/通气比是30：2，这是2005年国家会议讨论*具有争议性的议题，也是2005年指南的主要变化。恰好在2005年的国际会议召开之前，有两个研究的结果证实，无论是院外还是院内的心肺复苏，其质量都不高。于是，2005版指南推荐按压/通气比（15：2改为30：2）和除颤程序（从连续3次电除颤到1次除颤后立即行CPR）的变化，以*小程度地减少胸外按压中断。

      急救医疗体系和CPR质量：巨大的地区差异
 

急救医疗体系（EMS）和医务工作者必须识别和加强生命链中的薄弱环节。在美国，大量的证据表明心脏骤停的发病率和存活率存在着巨大的地区差异。这也说明了在社区**地识别每一例心脏骤停患者并评估其预后，为其提供更多提高生存率的机会的重要性。*近的数个研究证实，院外心脏骤停患者，尤其是那些具有可除颤心律患者的存活率得到了提高，再一次证实强调足够的按压速率和深度、保证每次按压后胸廓都能完全弹回、尽可能减少按压中断以及避免过度通气的重要性。

研究证明，应用新复苏指南可提高心脏骤停患者的存活率，这就要求必须加快实施新指南（这个过程可能需要18个月～4年的时间）。实施新指南的障碍包括指令延迟（如需要制造新的训练物品以及培训者和救援者的更新时间）、科学技术的更新（如AED的重新编程）以及决策的制定（各个代理处和政府调整者之间的协调、医疗趋势和参与调查研究）。

 提高CPR效果：儿童和**选择不同模式

在过去的5年里，我们不断努力简化CPR建议和强调高质量CPR 的重要性。亚洲复苏理事会成员国调查者的大量观察性研究以及其他研究，进一步显示了目击者行CPR对提高院外心脏骤停生存率的积极影响。

对大部分院外心脏骤停的**患者来讲，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-Only CPR）获得的效果与那些传统CPR（按压结合人工呼吸）的效果相似。然而对儿童来讲，传统CPR更具有优势。

CPR质量：提高患者生存率的关键

尽量缩短停止按压和电除颤之间的间隔（即尽量缩短电除颤前的间隔）可提高除颤成功率和患者生存率。

从具有感知和反馈CPR能力的除颤仪上下载的数据可对复苏团队提供非常有价值的信息，这样做能提高CPR质量。这些数据能大大提高院内复苏团队和院外施救者的训练质量。

院内CPR登记：为今后研究提供方向

国家心肺复苏登记处（NRCPR）和其他大的数据库提供了关于院内**和儿童心肺复苏的流行病学和存活率的新信息。尽管这些内容是属于观察性质的，但是这种登记提供了非常有价值的关于心脏骤停特征和复苏效果的信息，为今后进一步研究提供了方向。

心脏骤停后**：亚低温**有优势

以使血液动力学、神经系统和代谢功能（包括**性低体温）**化为中心、强调多学科联合、组织化的心脏骤停后**，可提高无论院外还是院内心脏骤停患者自主循环恢复后的存活出院率。当这种方法作为一个集束化系统性**时，虽然我们不能确定这些**中每一种**方法的作用，但是这种联合**可明显提高心脏骤停患者的存活率。

**性低体温被证明能改善昏迷的**院外室颤型心脏骤停患者的预后。自2005年以来，两个随机化研究（同期对照）和其他一些研究（历史对照）一样，证实对非室颤型的院内和院外**心脏骤停患者实施亚低温可从中获益。亚低温还被证实能有效提高缺血缺氧性脑病婴儿的神经功能的完好存活率。此外，我们正急切等待一项即将完成的前瞻性、多中心的儿科心脏骤停后亚低温的研究结果。

许多研究试图识别出将来不可能恢复有意义神经功能的心脏骤停后昏迷患者，以及提出了对**预后预测的决策原则，但这是建立在未经亚低温**的心脏骤停后研究制定的。而**性低体温改变了以前制定的评估**预后决策原则的特异性。*近的几个报道证实，尽管神经系统测试或神经电生理研究能预测预后**，但经亚低温**后，仍有一些心脏骤停患者预后良好。

**或CPR设备的重要性降低

在召开2010年国际共识讨论会时，仍没有充分的数据证明任何**或CPR机械设备能提高心脏骤停患者的长期存活率。

很显然，今后还需要进一步的研究，来证实应用这些干预措施能明显改善患者的临床预后。

教育和实施：提高复苏有效性的关键

施救者教育的质量和再训练的次数是提高复苏有效性的关键因素。理想的再培训不能限于2年的周期，而需要更频繁的技能更新。

复苏干预措施常常同时实施，施救者必须能共同协作，以尽量减少按压中断时间。团队工作和领导技能仍然很重要，尤其是提供****生命支持和小儿**生命支持的人员。

以社区和医院为基础的复苏项目必须系统地监测为心脏骤停患者提供的复苏**水平以及患者的预后。评估、实施、反馈和持续的复苏质量为优化复苏**提供了必需的基本信息，有助于缩小横亘在理想和实际复苏操作之间的差距。

心肺复苏的流程及现场救治变化要点

心肺复苏流程：从“A-B-C”到 “C-A-B”

2010 版指南*明显的变化是，对**和儿科患者（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道、人工通气、胸外按压） 变成了“C-A-B”（胸外按压、开放气道、人工通气）。这样能减少从识别到初次按压的时间，但却需要对每一个曾受过CPR培训的人员进行重新培训，让他们放弃已经建立起来的“A-B-C”模式，重新认识和接受“C-A-B”模式的训练。

指南推荐的这种变化基于以下原因：

（1）绝大多数心脏骤停患者都是**。  在各种年龄段的心脏骤停患者中，存活率*高的是那些有目击者的心脏骤停，且初始心律是心室颤动（VF）或无脉性心动过速（VT）的患者。在这些患者中，心肺复苏（CPR）关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。

（2）在 A-B-C 顺序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护设备或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往被延误。  C-A-B 顺序可以尽快开始胸外按压，通气延误时间能尽量缩短至仅为完成**轮胸外按压的时间（30 次胸外按压大约在18 秒内完成）。

（3）不到50%的心脏骤停患者得到了目击者实施的CRP。  这可能有许多原因，其中*大的障碍可能是开放气道并进行人工呼吸。若一开始就实施胸外按压，就能保证更多的心脏骤停患者得到CPR救治，那些不能或不愿实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压。

（4）医务人员根据心脏骤停*可能的原因而改变急救程序是合理的。  如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务人员可能会认为患者突发VF型心脏骤停；一旦该施救者证实该患者无意识、无呼吸或仅有叹气样呼吸，施救者就必须立即激活急救反应系统，拿到自动体外除颤仪（AED）后进行电除颤，然后实施CPR操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先给予大约5个循环（约2分钟）的传统CPR（包括人工呼吸）。对于新生儿，心脏骤停*可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。

基础生命支持：挽救心脏骤停患者的基础 

基础生命支持（BLS）是挽救心脏骤停患者生命的基础。**BLS包括快速识别突发的心脏骤停和激活急救反应系统，早期完成高质量CPR，尽早电除颤。

几个关键变化

（1）简化了BLS程序，删除了“看、听和感觉”程序。指南强调对无意识、无呼吸或无正常呼吸（如仅有叹气样呼吸）的**患者快速激活急救反应系统，即刻开始胸外按压。 

（2）鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR。这样，未受过心肺复苏训练的救援者能够比较容易的进行单纯胸外按压，以及较容易地接受调度员的电话指导。 

（3）在给予人工呼吸之前，先进行胸外按压（C-A-B）。胸外按压可立即实施，开始 CPR 即给予30次胸外按压，可减少**按压延迟。 

（4）实施高质量CPR的方法越来越受关注。充分的胸外按压需要足够的按压频率和深度，保证胸廓每次按压后完全回弹，重点强调尽可能减少按压中断以及避免过度通气。对于**心脏骤停患者，推荐的按压深度已从4～5 cm增加到至少5 cm。 

（5）医务人员在复苏时完成的许多任务，如胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律判定、除颤以及使用**（如果需要的话），可由一支受过良好训练的医疗团队在特定的环境中实施。当复苏者为一个人时，可呼叫医疗救援团队的其他成员。如果多个急救者到达现场，每一个成员可迅速各司其责，心肺复苏的各个环节可有序地委派到每个医疗团队的成员同时完成。 

三大重点仍被强调   

（1）早期识别**心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸。  心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑，导致呼救或开始CPR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。 

（2）尽量减少有效的胸外按压中断，直至恢复自主循环或终止心肺复苏。  任何不必要的胸外按压中断（包括实施必要的人工呼吸间歇过长）都可降低CPR的有效性。 

（3）医务人员脉搏检查不重要。  识别脉搏跳动比较困难，当血压很低或测不出时，受过良好训练的医务人员也常难以判断有无脉搏跳动。对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，很少会导致严重损害。因此，如果救援者发现一个无意识的**，必须呼叫急救反应系统。  

电除颤**：急救中关键一环  

指南更新了应用心脏起搏**心动过缓以及电复律和电除颤**快速性节律异常的*新数据。在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环。因此，在心脏骤停初期，这三种行为至关重要：激活EMS系统、实施CPR 和电除颤仪的操作。 

在除颤前进行较长时间CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率，是一个关注的焦点。早期研究显示在除颤前给予1.5～3分钟的CPR，能提高急救医疗服务（EMS）到达之前已持续超过4～5分钟心脏骤停患者的存活率。然而*近的两个随机对照临床试验显示，除颤之前给予CPR并不能改善预后。如果现场有≥2个的救援者，必须在准备除颤仪的同时进行CPR。 

对VF给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明，即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。因此，救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇，给予电除颤后必须立即重新开始CPR。 

在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。 

房颤电复律推荐的初始双相波能量是120~200 J。如果初始的电转复不成功，复律者应逐步增加能量。**房扑和其他室上性快速性心律失常的电转复需要的能量一般较小，初始能量常为50～100 J。如果初始电转复失败，操作者必须逐渐增加能量。如果采用单相波除颤仪对**房颤电复律，起始能量应为200 J，如果未能成功转复，应逐渐增加能量。 

*近的多个临床试验集中研究了经皮起搏。有3个随机对照试验表明，辅助医疗人员或医师应用起搏**院外或院内（急诊室）心搏停止的心脏骤停患者，并没有提高入院率或存活出院率。然而，医务人员对阿托品或其他加快心率的**无反应的缓慢性心律失常患者行临时起搏是合理的。  

**心血管生命支持：为心脏骤停患者架起一座桥梁  

心血管**生命支持（ACLS）影响了生命链中的多个环节，包括预防、**心脏骤停和改善自主循环恢复后心脏骤停患者预后的措施。指南继续强调高质量的BLS是ACLS成功的基础，即快速实施高质量的CPR，尽可能地减少按压中断，对VF/无脉性VT的心脏骤停患者数分钟内即给予电除颤。指南认为，在识别心脏骤停后、自主循环恢复后到出院以及出院后的多个环节应给予综合、多学科**的重要性。ACLS评估和干预在BLS和保持患者具有良好神经功能的长期存活率之间架起了一座桥梁。 

气道管理  指南对**心脏骤停患者做了一个重要的推荐：应用CO2波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置（证据级别Ⅰ级）。此外，CPR期间的气道管理仍应用声门上气道设施作为气管插管的替代。*后，为心脏骤停患者**管插管时，不再推荐对环状软骨进行常规施压。 

症状性心律失常的**  当节律规整以及QRS波为单一形态时，腺苷被推荐用于诊断和**稳定性的、形态一致的宽QRS波心动过速，新证据再次证实了腺苷的**性和潜在的有效性。对症状性的或不稳定性的心动过缓，当阿托品无效时，推荐静脉注射变时***，这与体外起搏具有同等疗效，可以作为体外起搏的替代方案。 

改善预后的措施  强调给予高质量的CPR，尽量减少中断，对VF/无脉性VT给予电除颤。尽管仍然推荐建立血管通路、应用**和放置**导气管，但必须不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此外，阿托品不再推荐常规用于**无脉性电活动（PEA）/心搏停止。无论是应用机械参数还是生理参数，均被推荐用于实时监测和优化CPR质量。当使用CO2波形图进行定量分析时，推荐应用PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否恢复。指南认为，当心脏骤停患者自主循环恢复后，不能终止ACLS。 

心脏骤停后的**：集束化**尤为重要   

       指南指出，将恢复自主循环的患者收入院后，给予系统性**和多学科联合**尤为重要，能明显改善神经功能完好者的存活率。

心脏骤停后**初始和后期的关键目标包括：（1）使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注**化。（2）转运到一个具有综合性的具有心脏骤停后系统**能力的医院或重症监护中心。（3）识别和**急性冠脉综合征（ACS）。（4）降低体温**使神经功能恢复*佳化。（5）预测、**和防止多器官功能不全。 

       对心脏骤停患者实施集束化**的首要目标是应用综合性的、跨学科的**方案以使患者恢复到正常或接近正常的状态。必须把疑似ACS的患者分拣到有实施再灌注能力、跨学科的团队那里，监测患者是否有多器官功能不全以及开始实施恰当的心脏骤停后**，包括亚低温**。